Formulário de Anamnese Ative o JavaScript no seu navegador para preencher este formulário.Nome Completo *NomeSobrenomeData de Nascimento | Idade Atual *Sexo *MasculinoFemininoEndereço completo: *Telefone(s) para contato: *E-mail: *Encaminhado por: *Tem algum diagnóstico de outros transtornos ou doenças? *SimNãoSe sim, qual (is)? Escola:PúblicaParticularNome da Escola: *Ano Escolar *Nome da Mãe (biológica ou não): *Data de Nascimento | Idade Atual *Escolaridade | Profissão: *Especifique a Descendência: *Nome do pai (biológico ou não):Data de Nascimento | Idade AtualEscolaridade | Profissão: *Especifique a Descendência: *Estado Civil dos pais biológicos: *casadosseparadosdivorciadosoutro(s)Outras pessoas que atualmente moram com a criança (grau de parentesco):Se separados ou Divorciados: Quantos anos a criança tinha na época da separação?Se separados ou Divorciados: Quem tem custódia legal da criança?Se a criança não mora com nenhum dos pais biológicos: Qual o motivo?Outras pessoas que atualmente moram com a criança: *NomeSobrenomeAlgum acontecimento marcante ao longo da gravidez? *SimNãoSe sim, qual (is)? A mãe fez uso de algum tipo de droga (Ex: bebidas alcoólicas; cigarro)? *SimNãoSe sim, qual (is)?Esteve exposta à substâncias radioativas, chumbo, raio-X, etcs... *SimNãoSe sim, qual (is)?Tem irmãos? *SimNãoSe sim, quantos? São irmãos por parte de pai e de mãe? Sexo e idade dos irmãos: Os irmãos apresentam queixas semelhantes (desatenção / hiperatividade / impulsividade)? *SimNãoSe sim, qual (is)?Alguma outra pessoa na família apresenta queixas semelhantes? *SimNãoSe sim, qual (is)?Faz uso de alguma medicação específica? Se sim, quais? Longa ou curta duração? Há quanto tempo está medicado? Quem faz o acompanhamento do uso do medicamento? Faz outro (s) tipo (s) de terapia? *SimNãoSe sim, qual (is)? (ex: psicólogo; psicopedagogo; fonoaudiólogo, reforço escolar) Existe alguma queixa ou preocupação em relação ao comportamento da criança?Há quanto tempo vem apresentando? Vem piorando de acordo com o passar do tempo? *SimNãoSe sim, explique: Observações:Enviar